Evidence of orofacial myofunctional therapy patients with asthma and rhinitis: a systematic review / Evidência da terapia miofuncional orofacial em pacientes com asma e rinite: Uma revisão sistemática

ABSTRACT Purpose to evaluate the efficacy of orofacial myofunctional therapy in improving orofacial function and nasal breathing in patients with asthma and rhinitis and, consequently, achieve clinical control of these conditions. Research strategies We used the elements of the PICOT method (study population, intervention, comparison, outcomes and type of studies) to define the eligibility criteria: (1) Population: patients with asthma and rhinitis; (2) Intervention: orofacial myofunctional therapy to improve chewing, swallowing, and breathing; (3) Comparison: control group without orofacial myofunctional therapy; (4) Predefined outcomes: clinical control of asthma and improvement of orofacial functions and nasal breathing; (5) Study type: clinical trials. The data were collected from PubMed, SCOPUS, Web of Science, Science Direct, LILACS, Google Scholar, Cochrane Central Register of Controlled Trials (CENTRAL), OATD, and Open Thesis, in November 2018. Selection criteria Randomized controlled trials published in full-text versions without language restriction, no filter was used. Data analysis Demographic characteristics of study participants, specific diagnosis of asthma and control medication, type, duration, intensity and follow-up of orofacial myofunctional therapy, and outcome data. The risk of bias was assessed according to the Cochrane guidelines for clinical trials. Results One study met the eligibility criteria: although the study has shown an improvement of functional control and clinical scores of asthma, the evidence is very low. Conclusion There is no scientific evidence on the efficacy of orofacial myofunctional therapy in improving clinical control, orofacial function, and nasal breathing in patients with asthma and rhinitis.

RESUMO Objetivo avaliar a eficácia da terapia miofuncional orofacial na melhora das funções orofaciais, na respiração nasal em pacientes com asma e rinite e, consequentemente, alcançar o controle clínico das doenças. Estratégia de pesquisa Utilizamos a estratégia PICOT (população, intervenção, comparação, resultado e tipo de estudo) para definir os critérios de elegibilidade: (1) População: pacientes com asma e rinite; (2) Intervenção: terapia miofuncional orofacial, para melhora da mastigação, deglutição e respiração; (3) Comparação: grupo controle sem terapia miofuncional orofacial; (4) Desfechos pré-definidos: controle clínico da asma e melhora das funções orofaciais e respiração nasal; (5) Tipo de estudo: ensaios clínicos. Os dados foram coletados no PubMed, SCOPUS, Web of Science, Science Direct, LILACS, Google Scholar, Cochrane Central Register de Ensaios Controlados (CENTRAL), OATD, Open thesis, Novembro de 2018. Critérios de seleção Ensaios controlados randomizados publicados em versões de texto completo, sem restrição de idioma, nenhum filtro foi utilizado. Análise dos dados Foram avaliadas as características demográficas dos participantes do estudo, diagnóstico específico de asma e medicação de controle, tipo, duração, intensidade, acompanhamento da terapia miofuncional orofacial e dados do desfecho. O risco de viés foi avaliado de acordo com as diretrizes da Cochrane para ensaios clínicos. Resultados Um estudo atendeu aos critérios de elegibilidade. Embora o estudo tenha mostrado melhora do controle funcional e escores clínicos da asma, as evidências são baixas. Conclusão Não há evidências científicas sobre a eficácia da terapia miofuncional orofacial na melhora do controle clínico, funções orofaciais e respiração nasal em pacientes com asma e rinite.

Kinesiología respiratoria en pacientes asmáticos en edad escolar / Respiratory physiotherapy in asthmatic school-age patients

The role of respiratory physiotherapy in the asthmatic school-age patient is based on three pillars: evaluative, therapeutic and educational, which have gradually been incorporated and developed. Respiratory physiotherapy has advanced significantly, incorporating cardiorespiratory function tests into its diagnostic and follow-up services, allowing the execution of these tests at the primary level of healthcare. Manual and instrumental respiratory physiotherapy techniques increase the level of control of asthmatic patients. The evidence found in literature invites us to innovate the methodology we use at educational interventions in children and adolescents, with the inclusion of new technologies to motivate and generate meaningful learning in patients as well as in their parents/caregivers, thus improving adherence to treatment and achieving the desired control of the disease

El rol de la kinesiología respiratoria en el paciente asmático en etapa escolar, se basa en tres pilares: evaluativo, terapéutico y educativo, los cuales se han ido paulatinamente incorporando y desarrollando con el paso del tiempo. La kinesiología respiratoria ha avanzado significativamente, incorporando pruebas de función cardiorrespiratoria a su arsenal de prestaciones diagnósticas y de seguimiento, permitiendo la ejecución de éstas en el nivel primario de atención. Mediante la utilización de técnicas manuales e instrumentales, permite potenciar el nivel de control de los pacientes asmáticos. La literatura nos invita a innovar en la metodología a utilizar para realizar una intervención educativa efectiva en niños y adolescentes, incluyendo las nuevas tecnologías disponibles para motivar y generar un aprendizaje significativo en el paciente como en los padres/cuidadores, mejorando así la adherencia al tratamiento y por ende logrando el anhelado control de la enfermedad

Ser-criança com asma: assumindo suas particularidades e lidando com restrições / Being-child with asthma: assuming its particularities and dealing with restrictions

Estudo objetivou compreender como crianças com asma e suas famílias se percebem no convívio com a doença crônica e desenvolvem seus modos de enfrentamento e cuidado. Trata-se de pesquisa fenomenológica, realizada com cinco famílias de crianças com asma moderada ou grave. A coleta de dados ocorreu por meio de entrevistas, realizadas junto às crianças e seus familiares, durante visitas domiciliares, entre setembro de 2013 e janeiro de 2014. Sob a ótica da criança, ficou clara a dificuldade em lidar com medos, frustrações e constrangimentos relacionados à doença e ao tratamento, especialmente na escola. Os familiares enfatizaram restrições impostas na vida da criança e no ambiente familiar, além de referirem atitudes de cuidado que demonstram superproteção. Profissionais envolvidos na atenção a asma infantil precisam valorizar potencialidades da criança e autonomia da família nas ações de cuidado, favorecendo o convívio com a doença crônica e o empoderamento para o cuidar.

The study aimed to comprehend how children with asthma and their families perceive themselves in their experience with the chronic disease and, how they develop their coping ways and care. We conducted a phenomenological study, with five families of children with moderate or severe asthma. Data collection occurred through interviews with the children and their families, during home visits, between September of 2013 and January of 2014. From the child's perspective, the difficulty of dealing with fears, frustrations, and constraints related to the disease and treatment was apparent, especially at school. Family members emphasized the restrictions imposed in the child's life and family environment, besides mentioning care attitudes demonstrating overprotection. Professionals involved in attention to childhood asthma need to value the child's potentialities and the family autonomy in care actions, favoring the experience with the chronic disease and the empowerment for care.

Efeito de diferentes tipos de exercícios no controle clínico e aspectos psicossociais a curto prazo em pacientes com asma persistente moderada ou grave: estudo clínico aleatorizado / Effect of different types of exercises on clinical control and psychosocial morbidity in the short term in moderate or severe asthmatics patients: randomized clinical trial

A asma é uma desordem inflamatória crônica das vias aéreas responsável pelo aumento da responsividade brônquica frente a diversos estímulos. Exercícios aeróbios e respiratórios são estratégias não farmacológicas utilizadas no tratamento de pacientes asmáticos, no entanto, a comparação entre elas nunca foi realizada. Objetivo: Comparar o efeito dos exercícios aeróbio e respiratório no controle clínico da asma (variável primária), aspectos psicossociais, cinemática toracoabdominal e resposta autonômica (variáveis secundárias) em pacientes com asma persistente moderada ou grave. Métodos: Foram incluídos 54 adultos asmáticos divididos, aleatoriamente, nos grupos, respiratório (GR; n=25, 50,6±9,2 anos) e aeróbio (GA; n=29, 49,8±9,7 anos). Todos os pacientes foram submetidos a um programa educacional antes do início do treinamento e, em seguida, os pacientes do GR realizaram exercícios respiratórios baseados em técnicas de Yoga, enquanto os pacientes do GA foram submetidos a um programa de condicionamento físico aeróbio em esteira ergométrica. As intervenções tiveram duração de 24 sessões (2x/semana, 40min/sessão, 3 meses). O controle clínico (ACQ), os fatores de saúde relacionados à qualidade de vida (FRQV), os níveis de ansiedade e depressão (HAD) e os sintomas de hiperventilação (Nijmegen) foram avaliados pré e pós-intervenção e após três meses do final da intervenção. Também foram avaliados: a cinemática toracoabdominal (OEP), o nível de atividade física diária, a função pulmonar, a capacidade física (ISWT) e a modulação autonômica. O Anova de dois fatores para medidas repetidas foi usado para comparação e o nível de significância ajustado para 5%. Resultados: Não houve diferença entre os grupos antes da intervenção. Após a intervenção, o GA mas não o GR alcançou uma diferença clinicamente relevante (> 0,5 escore) no ACQ 6 (GA= 0,69 ± 0,21 vs. GR= 0,38 ± 0,17, respectivamente) e apresentou melhora no AQLQ e nos níveis de sintomas de...

Asthma is a chronic inflammatory disorder of the airways responsible for the increase in bronchial responsiveness to various stimuli. Aerobic and breathing exercises are nonpharmacological strategies used in the treatment of asthmatic patients, however, the comparison between them has never been performed. Objective: To compare the effect of aerobic and breathing exercises on clinical control (primary outcome), psychosocial aspects, thoracoabdominal kinematics and autonomic response of patients with persistent moderateto- severe asthma (secondary outcome). Methods: Fifty-four patients with moderate or severe persistent asthma were randomized into breathing (BG, n=25, 50.6±9.2 yrs) or aerobic groups (AG, n=29, 49.8±9.7 yrs). BG performed yoga-breathing exercises while AG performed treadmill exercise beginning at 60% of the maximum predicted heart rate. Both interventions lasted 24 sessions (2x/week, 40 min/session, 3 months). Before and after the intervention and 3-months later, patients fulfilled asthma control (ACQ), health related quality of life (HRQoL), depression and anxiety levels (HAD) and hyperventilation symptoms (Nijmegen) questionnaires. Pulmonary function and aerobic capacity (incremental shuttle walking distance; ISWD) were also evaluated. Two-way ANOVA was used and significance level was set at 5%. Results: No difference between groups was detected at baseline (p > 0.05). After intervention, only AG reached a clinically significant difference in the ACQ-6 (p < 0.5) (AG=0.69±0.21 vs. BG=0.38±0.17) and presented improvement in HRQoL and anxiety symptoms (p < 0.05). Both groups had significant improvements in the Nijmegen scores (AG=6.5±0.8 vs. BG=3.7±0.9) and aerobic capacity (AG=96±26 vs. BG=63±17 meters) (p < 0.05). Conclusions: The results of this study suggest that patients with moderate or severe persistent asthma show benefits when subjected to both non-pharmacological strategies. Aerobic training resulted in greater benefits in...

Respiratory rehabilitation: a physiotherapy approach to the control of asthma symptoms and anxiety

OBJECTIVES: The objectives of this study were to verify the degree of anxiety, respiratory distress, and health-related quality of life in a group of asthmatic patients who have experienced previous panic attacks. Additionally, we evaluated if a respiratory physiotherapy program (breathing retraining) improved both asthma and panic disorder symptoms, resulting in an improvement in the health-related quality of life of asthmatics. METHODS: Asthmatic individuals were assigned to a chest physiotherapy group that included a breathing retraining program held once a week for three months or a paired control group that included a Subtle Touch program. All patients were assessed using the Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders IV, the Sheehan Anxiety Scale, the Quality of Life Questionnaire, and spirometry parameter measurements. RESULTS: Both groups had high marks for panic disorder and agoraphobia, which limited their quality of life. The Breathing Retraining Group program improved the clinical control of asthma, reduced panic symptoms and agoraphobia, decreased patient scores on the Sheehan Anxiety Scale, and improved their quality of life. Spirometry parameters were unchanged. CONCLUSION: Breathing retraining improves the clinical control of asthma and anxiety symptoms and the health-related quality of life in asthmatic patients.

Avaliação espirométrica e da hiper-responsividade brônquica de crianças e adolescentes com asma atópica persistente moderada submetidos a natação / Effects of swimming on spirometric parameters and bronchial hyperresponsiveness in children and adolescents with moderate persistent atopic asthma

OBJETIVO: Investigar os benefícios a médio prazo de um programa de natação em escolares e adolescentes com asma atópica persistente moderada (AAPM). MÉTODOS: Realizou-se um estudo randomizado e prospectivo com crianças e adolescentes (7-18 anos de idade) com AAPM no Hospital de Clínicas da Universidade Estadual de Campinas (UNICAMP), Campinas (SP). Após um período de run in de um mês, 61 pacientes (34 femininos) foram randomizados em dois grupos: grupo natação (GN) (n = 30) e grupo controle (GC) (n = 31) e foram acompanhados durante 3 meses. Os dois grupos receberam fluticasona (pó) inalada (250 mcg, 2 vezes ao dia) diariamente e salbutamol inalado, quando necessário. O programa de natação consistiu em um total de 24 aulas, duas vezes por semana, por 3 meses. O GN e o GC realizaram espirometria, teste de broncoprovocação com metacolina (provocative concentration of methacholine causing a 20 por cento fall in FEV1, PC20 de metacolina), antes e após os 3 meses de estudo. Pressão inspiratória máxima (PImax) e pressão expiratória máxima (PEmax) foram realizadas somente no GN. RESULTADOS: Observou-se que o GN apresentou aumento significativo da PC20 de metacolina (inicial 0,31±0,25 e final 0,63±0,78; p = 0,008), pressão inspiratória máxima (inicial 67,08±17,13 cm H2O e final 79,46±18,66; p < 0,001), pressão expiratória máxima (inicial 71,69±20,01 cm H2O e final 78,92±21,45 cm H2O; p < 0,001). CONCLUSÃO: Crianças e adolescentes com AAPM que se submeteram a um programa de natação apresentaram diminuição estatisticamente significativa da hiper-responsividade brônquica, com aumento dos valores da PC20 de metacolina, quando comparados aos com AAPM que não realizaram natação. O GN também apresentou melhora no componente da força elástica do tórax.

OBJECTIVE: To investigate the medium-term benefits of a swimming program in schoolchildren and adolescents with moderate persistent atopic asthma (MPAA). METHODS: A randomized, prospective study of children and adolescents (age 7-18 years) with MPAA was carried out at the Hospital de Clínicas of Universidade Estadual de Campinas (UNICAMP), Campinas, Brazil. After a 1-month run-in period, 61 patients (34 female) were randomized into two groups, a swimming group (n = 30) and a control group (n = 31), and followed for 3 months. Both patient groups received inhaled fluticasone (dry powder, 250 mcg twice a day) and salbutamol as needed. The swim training program consisted of two weekly classes over a 3-month period for a total of 24 sessions. Both groups underwent spirometric assessment and methacholine challenge test - provocative concentration of methacholine causing a 20 percent fall in FEV1 (PC20) - before and after the study period. Maximal inspiratory pressure (MIP) and maximal expiratory pressure (MEP) were measured only in the swimming group. RESULTS: Significant increases in PC20 (pre-training, 0.31±0.25; post-training, 0.63±0.78; p = 0.008), MIP (pre-training, 67.08±17.13 cm H2O; post-training 79.46±18.66; p < 0.001), and MEP (pre-training, 71.69±20.01 cm H2O; post-training, 78.92±21.45 cm H2O; p < 0.001) were found in the swimming group. CONCLUSION: Children and adolescents with MPAA subjected to a swim training program experienced a significant decrease in bronchial hyperresponsiveness, as determined by increased PC20 values, when compared with asthmatic controls who did not undergo swim training. Participants in the swimming group also showed improvement in elastic recoil of the chest wall.

O impacto do tratamento fonoaudiológico no controle da asma e da rinite alérgica em crianças e adolescentes respiradores orais / The impact of speech therapy on asthma and allergic rhinitis control in mouth breathing children and adolescents

OBJETIVO: Detectar o impacto do tratamento fonoaudiológico no controle da asma e da rinite alérgica em crianças e adolescentes respiradores orais. MÉTODOS: Trata-se de um estudo quase-experimental; foram randomizados 24 pacientes com asma, rinite alérgica e respiração oral, idade de 6 a 15 anos. Todos os pacientes usavam dipropionato beclometasona inalação oral. No momento em que aceitaram participar da pesquisa, a inalação oral foi substituída pela inalação exclusivamente nasal na inspiração e, após 1 mês, associou-se ao tratamento fonoaudiológico em metade dos pacientes. Esses receberam 16 sessões de tratamento fonoaudiológico em 8 semanas, além do dipropionato de beclometasona inalação exclusivamente nasal (grupo DBF). O grupo de comparação recebeu somente dipropionato beclometasona inalação exclusivamente nasal (grupo DBI). Os dois grupos foram avaliados em cinco tempos. Utilizou-se o escore clínico da rinite alérgica, da asma, o protocolo de avaliação miofuncional orofacial adaptado de Marchesan (2003), a observação dos responsáveis, dados de espirometria, de pico de fluxo inspiratório e de pico de fluxo expiratório. RESULTADOS: Houve melhora significativa do grupo DBF: escores clínicos da asma no tempo 5 (p = 0,046); valores do pico de fluxo inspiratório no tempo 4 (p = 0,030); pico de fluxo expiratório no tempo 3 (p = 0,008); modo respiratório e postura de lábios (p = 0,000) a partir do tempo 3; observação dos responsáveis, no tempo 2, tempo 4 e tempo 5 (p = 0,010; p = 0,027; p = 0,030). CONCLUSÕES: O tratamento fonoaudiológico associado ao dipropionato beclometasona por inalação exclusivamente nasal promoveu um controle clínico e funcional mais precoce e duradouro da asma, da rinite alérgica e da respiração oral entre os grupos estudados.

OBJECTIVE: To determine the impact of speech therapy on asthma and allergic rhinitis control in mouth breathing children and adolescents. METHODS: This was a quasi-experimental randomized study of 24 mouth breathing patients with asthma and allergic rhinitis, aged from 6 to 15 years. All patients were taking beclomethasone diproprionate through oral inhalation at the start of the study. At enrollment on the study, oral inhalation was substituted with exclusively nasal inhalation and 1 month later half of the patients began speech therapy. They attended 16 speech therapy sessions in 8 weeks and continued taking beclomethasone dipropionate through exclusively nasal inhalation (BDT group). The comparison group received only beclomethasone diproprionate through exclusively nasal inhalation (BDI group). Both groups were assessed five times. Clinical scores were calculated for allergic rhinitis and asthma, an adapted version of the Marchesan orofacial myofunctional assessment protocol was applied, and parents/guardians' observations were recorded, in addition to spirometry measurements of peak inspiratory and peak expiratory flow. RESULTS: There were significant improvements in the BDT group: clinical asthma score at T5 (p = 0.046); peak inspiratory flow at T4 (p = 0.030); peak expiratory flow at T3 (p = 0.008); breathing mode and lip position (p = 0.000) from T3 onwards; and parents/guardians' observations at T2, T4, and T5 (p = 0.010; p = 0.027; p = 0.030). CONCLUSIONS: Speech therapy in combination with beclomethasone diproprionate through exclusively nasal inhalation resulted in earlier and longer-lasting clinical and functional control of asthma, allergic rhinitis, and mouth breathing than was achieved in the group that only took beclomethasone diproprionate.

Treinamento muscular inspiratório e exercícios respiratórios em crianças asmáticas / Inspiratory muscle training and respiratory exercises in children with asthma

OBJETIVO: Avaliar efeitos do treinamento muscular inspiratório (TMI) e exercícios respiratórios na força muscular, pico de fluxo expiratório (PFE) e variáveis de gravidade em crianças asmáticas. MÉTODOS: Estudo analítico, experimental aleatório em 50 crianças asmáticas alocadas aleatoriamente em dois grupos: um grupo composto de 25 crianças que realizaram TMI em um programa de assistência e educação em asma (grupo TMI); e um grupo controle, composto de 25 crianças que foram submetidas apenas às consultas médicas mensais e educação em asma. O TMI foi realizado com o threshold com a carga de 40 por cento da pressão inspiratória máxima (PImáx). A análise dos resultados foi realizada através da análise da variância, teste de qui-quadrado e teste exato de Fisher, sendo considerado significante o valor de p > 0,05. RESULTADOS: Na análise comparativa, observou-se aumento significativo da PImáx, da pressão expiratória máxima (PEmáx) e do PFE pré- e pós-intervenção no grupo TMI, como se segue: PImáx de -;48,32 ± 5,7 para -;109,92 ± 18 (p < 0,0001); PEmáx de 50,64 ± 6,5 para 82,04 ± 17(p < 0,0001); e PFE de 173,6 ± 50 para 312 ± 54 (p < 0,0001). Entretanto, não houve aumento significativo da PImáx e PEmáx no grupo controle, somente no PFE, de 188 ± 43,97 para 208,80 ± 44,283 (p < 0,0001). Houve melhora significativa das variáveis de gravidade no grupo TMI (p < 0,0001). CONCLUSÕES: O TMI e exercícios respiratórios proporcionam uma melhora na eficiência mecânica nos músculos respiratórios, no PFE e variáveis de gravidade.

OBJECTIVE: The aim of the present study was to evaluate the effects that inspiratory muscle training (IMT) and respiratory exercises have on muscle strength, peak expiratory flow (PEF) and severity variables in children with asthma. METHODS: This was a randomized analytical study involving 50 children with asthma allocated to one of two groups: an IMT group, comprising 25 children submitted to IMT via an asthma education and treatment program; and a control group, comprising 25 children who were submitted only to monthly medical visits and education on asthma. The IMT was performed using a pressure threshold load of 40 percent of maximal inspiratory pressure (MIP). The results were evaluated using analysis of variance, the chi-square test and Fisher's exact test, values of p > 0.05 being considered significant. RESULTS: In the comparative analysis, pre- and post-intervention values of MIP, maximal expiratory pressure (MEP) and PEF increased significantly in the IMT group: MIP from -;48.32 ± 5.706 to -;109.92 ± 18.041 (p < 0.0001); MEP from 50.64 ± 6.55 to 82.04 ± 17.006 (p < 0.0001); and PEF from 173.6 ± 50.817 to 312 ± 54.848 (p < 0.0001). In the control group, however, there were no significant differences between the two time points in terms of MIP or MEP, although PEF increased from 188 ± 43.97 to 208.80 ± 44.283 (p < 0.0001). There was a significant improvement in the severity variables in the IMT group (p < 0.0001). CONCLUSIONS: Programs involving IMT and respiratory exercises can increase mechanical efficiency of the respiratory muscles, as well as improving PEF and severity variables.

Comparison of morning and afternoon exercise training for asthmatic children

Fitness improvement was used to compare morning with afternoon exercise periods for asthmatic children. Children with persistent moderate asthma (according to GINA criteria), 8 to 11 years old, were divided into 3 groups: morning training group (N = 23), afternoon training group (N = 23), and non-training group (N = 23). The program was based on twice a week 90-min sessions for 4 months. We measured the 9-min running distance, resting heart rate and abdominal muscle strength (sit-up number) before and after the training. All children took budesonide, 400 æg/day, and an on demand inhaled ß-agonist. The distance covered in 9 min increased (mean ± SEM) from 1344 ± 30 m by 248 ± 30 m for the morning group, from 1327 ± 30 m by 162 ± 20 m for the afternoon group, and from 1310 ± 20 m by 2 ± 20 m for the control group (P < 0.05 for the comparison of morning and afternoon groups with the control group by ANOVA and P > 0.05 for morning with afternoon comparison). The reduction of resting heart rate from 83 ± 1, 85 ± 2 and 86 ± 1 bpm was 5.1 ± 0.8 bpm in the morning group, 4.4 ± 0.8 bpm in the afternoon group, and -0.2 ± 0.7 bpm in the control group (P > 0.05 for morning with afternoon comparison and P < 0.05 versus control). The number of sit-ups in the morning, afternoon and control groups increased from 22.0 ± 1.7, 24.3 ± 1.4 and 23 ± 1.1 sit-ups by 9.8 ± 0.9, 7.7 ± 1.4, and 1.9 ± 0.7 sit-ups, respectively (P > 0.05 for morning with afternoon comparison and P < 0.05 versus control). No statistically significant differences were detected between the morning and afternoon groups in terms of physical training of asthmatic children.

Granuloma cutáneo extravascular necrotizante de Churg-Strauss: ¿Un marcador para enfermedades inmunorreactivas? / Granulom of skin

El granuloma cutáneo extravascular necrotizante es una lesión con características histopatológicas peculiares que incialmente fue conocida como la lesión representativa del síndrome de Churg-Straus. Posteriormente, se le ha asociado con diversas enfermedades sistémicas existiendo cierto grado de confusión en su interpretación; se discute el espectro clínico de las lesiones, los posibles mecanismos patogénicos y la asociación con enfermedades inmunorreactivas.